Dolore e coscienza

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Intervista integrale - come annunciato su Scienza e Conoscenza n.20

Nel dolore in modo assai evidente si manifesta l’interazione mente-cervello-coscienza.

Il dolore appare un campo favorevole dove le due indagini (interiore e esteriore) – Scienza e Filosofia le chiama Mario Tiengo - si sfiorano e magari possono compenetrarsi, spostando la nostra attenzione all’ugualmente sconosciuto terreno della beatitudine e dell’estasi.

Lascio ora al Proff. Tiengo stesso l’opportunità d’introdursi con le sue parole:

«Dopo una vita spesa a questo modo qualcuno di voi potrebbe chiedermi a 85 anni suonati, quali giudizi e quali suggerimenti o consigli io possa dare. Dico subito che suggerimenti e buoni consigli non ne do poiché non ho saputo darli nemmeno a me stesso. Semmai, posso solo utilizzando la mia esperienza, proporre linee guida di comportamento. Ma voglio citare e raccomandare soltanto una regola. Ho tenuto sempre presente un detto di Radetzky “Io parlo o scrivo solo di quello che so, e quello lo so bene, ma mi tengo alla larga da quello che non so perché é difficile e pericoloso”. Su una considerazione infine vorrei soffermarmi. Quando una persona soffre di dolore cronico comprensibilmente si pensa a guarirlo oppure ad alleviarne il dolore. Tuttavia il percorso può essere lungo e penoso. Rileggiamo allora Wittgenstein: Quando la vita diviene difficile da sopportare si pensa ad un mutamento della situazione. Ma il cambiamento più importante ed efficace, quello del proprio comportamento non ci viene neppure in mente e con difficoltà possiamo deciderci ad affrontarlo».

Parlando di sé racconta: «Per dare un’idea di come vivessimo negli anni 50 noi anestesisti ricordo un paio di gustosi episodi. Al momento della mia assunzione agli Istituti Clinici di Milano” fu un Consigliere che espresse tutta la sua assoluta contrarietà ed opposizione al fatto che venisse assunto un medico solo per fare anestesie, fino ad allora eseguite da una suora oppure da un infermiere. «Ma - aggiunse - se è per dare da mangiare ad un collega, accetto. Era l’epoca in cui il chirurgo con sguardo furbetto mentre iniettavamo il pentotal ci chiedeva: «Ma e’ vero che alla battaglia di Pearl Harbor ne sono morti più per il pentotal che per le bombe?».

Come l’ha presa?

Beh io arrivavo fresco fresco, da un’ Università famosa in Inghilterra e consideravo, devo oggi dire  con presunzione, l’Italia, tutto sommato, un Paese di retrogradi e non facevo molto caso a questo umorismo rozzo e pesante rivolto a chi si occupava di ricerca. Non risposi, ma pensai:«Te ne accorgerai fra vent’anni».

Può spiegarci in modo semplice, e comprensibile ai più, l’iter della sensazione dolorosa a livello neurofisiologico?.

E’ nella sua formulazione fondamentale lo schema funzionale di un sistema di comunicazione biologica. Cartesio l’aveva definito in modo geniale: “un meccanismo di allarme che avverte l’anima di un pericolo imminente” Una definizione ancora valida se sostituiamo (nel rispetto delle convinzioni religiose di ciascuno di noi) la parola “anima” con “coscienza”. Parafrasando immodestamente Cartesio io ho proposto “il dolore è la presa di coscienza di un segnale di danno”.

Vediamo la cosa in grandi linee essenziali. Lo schema prevede quattro fasi funzional: 1.- la ricezione periferica di uno stimolo dannoso e informazioni di danno tissutale (nocicettive), 2.- La loro trasmissione ascendente sino al talamo (formazione ovoide alla base del nostro cervello) 3.- La distribuzione a molte aree del nostro cervello (lobi parietali, lobi frontali, lobo limbico), aree che controllano la comprensione e le emozioni. 4.- Integrazione, nel senso di fondersi insieme (del cognitivo con l’emotivo).

Durante una nostra conversazione epistolare mi ha aiutato a comprendere che mentre per lo studio dei meccanismi fisiologici con i quali si compiono le prime tre fasi (nocicezione) la fisiologia utilizza ed applica i principi e i metodi della fisica classica, per le ultime due fasi (percezione) questa non basta più. E ancora, mentre per la quarta fase (integrazione) può, data la dimensione delle particelle in gioco, esserci di aiuto la meccanica quantistica invece per quanto concerne l'ultima fase (dove la nocicezone diventa dolore) anche la fisica quantistica non ci è più di alcun aiuto

Che cosa può dunque venirci in aiuto dott. Tiengo?

Infatti. Come le ho detto le informazioni cognitive ed emotive si integrano, ossia si fondono fra esse, spostandosi nelle miriadi di reti neuronali corticali e sottocorticali. Ebbene, mentre il meccanismo di funzionamento delle prime tre fasi venne molto chiarito nel corso del novecento usando la fisica classica, adesso per capire il funzionamento dell 4a fase (quella in cui emerge la percezione del dolore) i fisiologi si sono dovuti arrestare poiché si sono accorti, con rammarico e stupore, che i principi e le leggi della fisica newtoniana non sono più adatti. A questo proposito vi è, attualmente, in tutto il mondo scientifico un grande fervore di studi e di ricerche. Anche dei fisici e dei matematici. Voglio solo citare un nome, Roger Penrose, autore in questi giorni di un corposo saggio matematico (di oltre mille pagine ) dall’affascinante titolo: Le vie della Realtà. Penrose, compie una attenta e approfondita rassegna dei metodi matematici con obbiettivo “mente” e sostiene che è oramai chiaro che occorre superare anche la fisica quantistica, inadatta ad essere la “fisica del vivente”

Lei afferma che se molto si è chiarito sui meccanismi “riduzionistici “che intervengono a modulare la percezione del dolore (neurofisiologia, neurochimica e neurofarmacologia della sinapsi) quasi nulla si è ancora capito sui meccanismi olistici. Quali sono nella sua esperienza tali meccanismi in questo campo?

Cercherò di spiegarmi con una metafora. Io vado spesso all’Università. Un evento, (“io mi reco all’Università”) che posso descrivere in due modi:

1.- Riduzionista (vie e piazze che percorro, descrizione di marciapiedi, poi dei tasselli che lo costituiscono, poi dei materiali che costuiscono i tasselli e via dicendo, entrando sempre più nel piccolo. Questo modo di procedere, detto riduzionista in cui si va sempre nella analisi del  piu’ piccolo (fino ad arrivare alle molecole ed agli atomi), applicato alla neurofisiologia ha dato enormi vantaggi alle scoperte nel novecento. Oppure:

2.- Olistico. Possiamo affrontare il problema parlando degli “scopi ed obbiettivi ” che mi portano all’Università, (tenere una lezione, descrivere la stessa, analizzare il percorso intellettuale sul quale ho costruito la lezione, e via dicendo), ed entrando sempre più negli scopi grandi e fondamentali del sapere umano (origine delle specie, sopravvivenza, la mente, il senso del se, l’aldilà, l’anima e lo spirito)

Ha definito la percezione del dolore come "la presa di coscienza di informazioni nocicettive". In altre parole l'individuo per percepire ha bisogno di essere cosciente. E’ attraverso il suo lungo cammino nella terapia del dolore che ha incontrato il mistero scientifico del fenomeno della coscienza?

Il massimo Enigma è “perché, come e quando dalla integrazione di informazioni sensoriali di lesione afferenti (nocicettive) emerge la percezione del dolore?”

Il passaggio intellettuale è stato: integrazione delle informazioni nocicettive, stato cosciente, percezione del dolore. Senza la comparsa dello Stato Cosciente non emergono le percezioni, fra cui il dolore. Un esempio clamoroso è l’anestesia generale in cui sopprimendo farmacologiocamente la coscienza (pentotal), ottengo l’ impossibilità di percepire dolore.

I particolari del meccanismo anestetico possono illuminarci sul modo in cui il cervello produce specificamente la coscienza, e viceversa?

Possono sicuramente rappresentare un inizio importante di studi e di ricerca scientifica. Il Dolore, dal punto di vista della ricerca scientifica della Mente è un modello prezioso: un modello “SI / NO”. Ossia il dolore c’è (SI) o non c’è (NO).

Leggo su un recente articolo di Hameroff: “Il meccanismo con cui l’anestesia generale inibisce la coscienza è ancora largamente sconosciuto, perché ancora non è stato spiegato il modo in cui la fisiologia cerebrale produce la consapevolezza cosciente. Ma questi due misteri sembrano condividere una caratteristica cruciale: sia la coscienza sia l’azione dei gas anestetici sono mediati attraverso forze di London debolissime (un tipo di forza di Van der Waals.). Vuole commentare?

Concordo assolutamente. Però io non sto compiendo la ricerca nella stessa direzione del grande collega Hameroff, riduzionista, ma verso l’opposto, ossia in un senso e in una dimensione Olistica. Nel numero di Febbraio della rivista Minerva Anestesiologica lei può leggere un lungo mio articolo su questo. Sta anche per uscire un numero della rivista specialistica Pathos che pubblica un mio articolo intitolato Riduzionismo ed Olismo.

Lo studio del dolore porta in evidenza anche l’effetto placebo che a detta sua non appare poi così “canzonato” dalla medicina ufficiale. Proprio in un’intervista apparsa sul n°20 il biologo Bruce Lipton afferma che una disciplina importante nelle scienze della salute è la psiconeuroimmunologia.

“Letteralmente, questo termine significa: la mente (psico) controlla il cervello (neuro) che a sua volta sovrintende al sistema immunitario (immunologia). È così che funziona l’effetto placebo!”

E’ d’accordo?

Ma chi non puo’ esserlo !!?? L’importante non è l’evidenza (in se persino banale) di ciò che afferma Lipton. Ma del tutto ignoto è il “come, perché e quando, si sia manifestata la capacità del vivente (animale e vegetale) di percepire il dolore,. Cioè da dove tutto sia cominciato (io da buon evoluzionista non credo nei miracoli evito, come lei vede, di usare l’espressione “la prima volta” ma parlo di di inizi e, aggiungo, graduali. Cambiamenti lentissimi misurabili in scala di milioni di anni).

Non vorrei però passare per un saccente presuntuoso, perché se è vero che nessuno a tutt’oggi può dimostrare che è apparso il fenomeno “già bell’e pronto da servire in tavola”, nessuno può neppure dimostrare il contrario. E’ il metodo Cartesiano. Questo costiuisce il massimo mistero dell’Universo. Credo sia come se ad un papavero gli si chiedesse perché è rosso e perché contiene oppio. Forse il vivente così nella sue evoluzione, nella forma (il grande mistero della interazione tra forma e spirito) e nei tempi di come è comparso, scomparira, svanirà dalla faccia della Terra senza che sia riuscito a decifrare a se stesso l’enigma. E cosi il sipario calerà definitivamente e per sempre sull’ “ultimo atto” del grande scenario della vita.

Non confondiamo l’“evidenza clinica” con la “sua comprensione fisiologica” (ben piu’ importante anche della semplicistica, e spesso oscura, metafora psicologica). Infatti dire che la mente dipende dal cervello è una considerazione banale. Sarebbe come dire che la possibiltà di “vedere gli oggetti” dipende dalla “luminosità dell’ambiente in cui essi sono immersi ”,e che non vi è alcuna possibilità di visione ottica senza luminosità. Le dirò, tuttavia, che a me è sempre piaciuta l’ “esplorazione scientifica dell’ovvio”. Ad esempio tornando a casa e sentendo i buoni odorini provenienti dalla cucina diciamo “Mi viene l’acquolina in bocca”. Ovvio. Banale. Sì, ma ci fu un  certo dottor Pavlov che volle puntarci i riflettori e ne risultò la teoria dei Riflessi Condizionati.

In natura è tutto strettamente collegato (ricordiamo i celebri ingranaggi degli orologi Cartesiani). Il vivente ha una sua logica, assolutamente insolita e del tutto unica sul pianeta e forse anche nel Cosmo. E tale logica ha il principio irrinunciabile: trovare un nome per ogni oggetto. Per oggetti nuovi occorrono nomi nuovi. Altrimenti come ci capiamo, come ragioniamo, come conosciamo, come progrediamo?.

Lei parla in uno dei suoi libri di analgesia spontanea da emozioni violente o da esperienza mistica(La storia del dolore). Ci sono, di rimando, dei meccanismi di dolore psichico? Quale la funzione dell’effetto placebo in questo caso?

Questo punto interessante della sua domanda riguarda un aspetto del Placebo che ci riporta in modo clamoroso alla Fase IV di cui le dicevo agli inzi.

Il Placebo è un bellissimo esempio del modello SI / NO, utilissimo a studiare la fisiologia della percezione. Come ho detto, importanti progressi nelle conoscenze sui meccanismi del fenomeno dolore, per quanto concerne le prime tre fasi, si sono raggiunti nel novecento. Si è capito molto su come funziona la ricezione (stimolo fisico che ci aggredisce), la trasmisssione fino al talamo e la distribuzione dal talamo al cervello. Nella seconda metà del novecento fummo, in questo lavoro, molto aiutati dall’avvento delle cosiddette tecniche di “imaging” ossia dalle immagine ottenute mediante Risonanza Magnetica e Risonanza Magnetica Funzionale. Tuttavia quando i fisiologi si trovarono a dover affrontare il meccanismo neurobiologico della percezione, ossia del come, quando e perché le “informazioni nocicettive” siano decodificate, capite e sofferte le cose si sono mostrate assai più complesse e la ricerca scientifica sul dolore segna il passo. E’ un po’ come parlare, alla fine del quattrocento, delle cosiddette “Colonne d’Ercole”: al di qua vi è il Mediterraneo in cui tutto è conosciuto o comunque conoscibile, in modo tradizionale, secondo una fisica i cui principi generali (ad esempio la meccanico, l’ottica, l’elettrologia) ci hanno permesso di capire tante cose. Ma oltre questo confine, tutto diventava incerto e misterioso, pur intuendone la grandiosita’ degli scenari che potevano attendere esploratori leggendari quali Cristoforo Colombo, Caboto, Amerigo Vespucci ed altri. In altre parole il più grande mistero dell’Universo, (che poi è anche il grande mistero per cui la materia diventa vivente) è deciso a vendere cara la pelle. Fatta una scoperta, ecco che, come nelle scatole cinesi ne appaiono di nuove, e cosi via. Il Mistero si amplia e diventa più complesso. Così il meccanismo del dolore, la presa di coscienza dell’ informazione nocicettiva, entra nel grande dibattito millenario sul cervello e la mente. Torniamo a Cartesio, agli antichi Greci, agli Egizi. Il primo uomo che divenne tale (homo sapiens) iniziò sicuramente a porsi il grande Enigma

Fattori mentali del resto sono considerati tutti quegli eventi dei quali si constata l’esistenza solo negli affetti fisici che essi producono senza tuttavia poterli osservare come tali (ad esempio la distrazione, la concentrazione, la suggestione,b la paura, il coraggio, la gioia eccetera in contrapposto agli eventi fisici che producono dolore quali la scottatura, lo schiacciamento, o i tagli, la lesione patologica eccetera eccetera. ) Allora diciamo che la fase IV che abbiamo visto si differenzia dalle precedenti 3 fasi (recezione, trasmissione e distribuzione) poiché è modulabile non salo da fattori fisici ma derivando da integrazione con le emozioni (ossia essendo un evento che si basa sulla coscienza) anche da eventi mentali.

So che lei è stato collega e amico del Nobel Eccles, un grande poi rinnegato dalla scienza accademica. In alcune occasioni ho trovato il nome di Eccles a fianco di quello di Penrose e Hameroff. Quale è a sua avviso la genialità di Eccles tanto da nominarlo quale iniziatore di una ricerca all’avanguardia su coscienza e cervello, che fa capo a personaggi di spessore quali quelli nominati? Quale il suo contributo alla terapia del dolore?

E’ vero. Il contributo di John Eccles alla neurofisiologia nel novecento è stato veramente di enorme importanza. Penso ad alcune fondamentali proprietà della cellula nervosa, penso soprattutto agli studi della sinapsi e ad alcuni principali acronimi usati oggi in tutto i mondo (IPSP ed EPSP), che indicano lo stato eccitatorio o inibitorio della cellula neuronale. Furono proposti da lui e universalmente adottati e impiegati.

Io conobbi Eccles, in occasione del suo conferimento del Premio Nobel, nel 1963 a Stoccoloma. Fu per me una grande emozione. Gli esposi a lungo i problemi di allora della ricerca sul dolore. Egli mi ascoltò con molta attenzione e pazienza. Iniziò subito la nostra collaborazione scientifica . Diventammo amici. Lui diede un importante contributo alla esplorazione della Fase 4, applicando ad essa la sua teoria generale degli Psiconi. (vedi articolo pubblicato sulla rivista da me diretta Pathos, 1992,2,35-46) e proponendo alla Comunità Scientifica Internazionale la possibilità di impiego della fisica quantistica negli studi sulla percezione. Oggi molti ricercatori hanno imboccato questa strada che credo sarà una delle vie maestre per l’approccio al problema. Con insistenza mi permetto di segnalare una lunga intervista che Eccles mi concesse, sempre per quel numero di Pathos sulla sua teoria degli Psiconi.

Nell’elusivo mondo dei quanti possiamo trovare quindi una chiave di lettura dell’Enigma, ovvero dell’interazione cervello-mente che nella fattispecie è la percezione del dolore.

Fin dall’antichità l’uomo si è difeso dal dolore. Ne suo bel compendio sulla storia del dolore appare già all’albore dei tempi l’utilizzo della trapanazione cranica, le amputazioni digitali, l’iniezione sottocutanea, l’utilizzo di oppio e cannabis e, soprattutto, il largo uso dell’agopuntura.

Verissimo

Niente di nuovo sotto il sole? A parte la rimozione in larga scala dell’utilizzo dell’agopuntura?

A me veramente non sembra che si stia facendo una “rimozione” dal bagaglio terapeutico anti-dolore. Tutt’altro. L’agopuntura viene sempre più valorizzata. Ne stiamo esplorando scientificamente il meccanismo d’azione che non è poi tanto semplice. Allo scopo stanno mostrandosi molto utili le tecniche cosiddette di imaging quali la REM e soprattutto la fREM. Esse possono portare a risultati nuovi, inaspettati e importanti. Solo che l’agopuntura non é arte facile e deve essere applicata da un agopuntore veramente esperto. Altrimenti i risultati sono deludenti, scadenti e nulli.

Si è mai interrogato sull’eventualità dell’utilità del dolore in natura, oppure ha sempre combattuto la sua lotta al dolore, come un nemico?

Ovviamente questa è “La domanda”! Una delle primissime domande che mi sono posto, fin dagli anni quaranta. Pervenni ad una prima definizione davvero banale e ovvia: “Il dolore è un meccanismo di difesa per la sopravvivenza dell’individuo”.E’ un sintomo che va rispettato, ma va tolto con ogni mezzo qualora abbia esaurito la sua funzione e si trasformi in una vera e propria malattia. Non dobbiamo pensare agli accadimenti ambientali come fossero persone che lavorano per noi o contro di noi. Una pioggia torrenziale può essere per l’uomo devastante oppure una benedizione. Il titolo della mia Prolusione al Primo Corso Universitario di Fisiopatologia e Terapia del dolore per gli studenti di Medicina (che tenni nel 1982, in Aula magna, Università Statale di Milano) era: Gli studi sul Dolore da Cartesio a Sherrington. Volevo dare un segnale forte dei binari su cui dovevamo riportare il nostro lavoro di ricerca e di studio sul dolore: la cultura dalal filosofia alle neuroscienze. Il primo era, come sappiamo, un filosofo del corpo umano (“De Homine”) ed il secondo, vissuto fra fine ottocento e inizio novecento, un brillante e geniale scienziato del cervello. Nessuno dei due si preoccupò di stabilire se il dolore fosse amico o nemico dell’uomo. Venne considerato, in modo neutro, “un’informazione di rischio alla sopravvivenza”, come la fame e la sete. La fase 4, anche in tal caso, si differenzia dalle altre sia in complessità che difficoltà di approccio. Occorre ricordare che possiamo percepire dolore anche in assenza di stimoli talamici. In certe malattie mentali, come ad esempio nella depressione, il sistema neuronale della coscienza (cognizione, emozione, memoria) è talmente squilibrato che anche informazioni innocue (ad es. tattili) vengono lette dal nostro cervello come nocicettive, e l’individuo soffre per un dolore…..che non ha. Su questo punto sono invitato in varie occasioni internazionali a parlarne.

Parto indolore o con dolore? Nella mia esperienza di donna che ha dato alla luce il “cosiddetto terrifico dolore da parto” mi sembra più un’invenzione degli “umani”. Il parto infatti è un’esperienza biologica, animale e come tale dovrebbe essere onorata. Il tentativo di umanizzarla (civilizzarla) ci disconnette dalle risorse stesse del corpo e dalla sua capacità di trasformare il dolore. Guardare come lo fanno gli animali al tempo mi ha aiutato molto.

Beh cominciamo col dire che la Bibbia pone una affermazione squisitamente fisiopatologica : “Tu donna partorirai con dolore”. Una osservazione assolutamente evidente e vera (Evidence Medicine). Non scrive : “Tu non dovrai lenire questo dolore.”. Per cui io, non solo nello svolgimento delle mie mansioni ospedaliere di anestesista del Parto non ho mai avuto remore di peccato, ma non ho mai, come Universitario a Lezioni, Congressi e altro, voluto discutere sull’argomento, in quanto lo ritenevo assolutamente una inutile perdita di tempo. Una sorta di masturbazione mentale. Ogni donna ha il diritto di partorire nel modo in cui ritiene opportuno.

Qual è il più significativo insegnamento umano che ha ricevuto dallo studio e dal contatto con il dolore acuto?

 “Contra Dolorem Semper”

Divenuto, nel 1982, Presidente, questo venne adottato come Motto della Associazione Italiana Studi Dolore.

Finalmente, nello studio del dolore, dopo secoli di reciproca diffidenza, Scienza e Filosofia hanno ripreso a camminare insieme. E questo darà sicuramente splendidi risultati.

Mario Tiengo

Il Prof. Mario Tiengo è uno dei massimo esperti nell’ambito dello studio sulle terapie del dolore acuto e membro del consiglio della Fondazione Sir. Jhon Eccles. E’ Professore Emerito dell’ Università di Milano e Membro Onorario della IASP (International Association for the Study of Pain). Tra i sui innumerevoli contributi: M.Tiengo e G. Bellocci – La Storia del Dolore - http://www.aisd.it/images/lastoriadeldolore.pdf

Biblio

“Minerva Anestesiologica” - Rivista di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva

“Pathos” – rivista trimestrale, Organo Ufficiale Associazione Italiana per lo Studio del Dolore, Capitolo Italiano IASP (International Association for the Study of Pain)

Chi è chi

John Carew Eccles (1903-1997), premio Nobel per la medicina assegnato nel 1963 insieme a Andrew F. Huxley e Alan L. Hodkin, «per le scoperte riguardanti i meccanismi di stimolo e inibizione delle cellule nervose».  Dal 1968 è stato professore di fisiologia e biofisica della State University di New York (Buffalo) finché la sua teoria degli Psiconi(eventi mentali unitari o elementari, assumendo che ogni psicone sia legato al proprio dendrone in modo reciproco ed esclusivo tanto da creare le esperienze stesse in tutta la loro unicità) non gli costò l’allontanamento dagli ambienti accademici. Trascorse la vecchiaia a Tenero-Contra, sul lago Maggiore, insieme alla moglie Helena, fino alla morte, avvenuta nel 1997. Tra le sue opere: Evoluzione del cervello e creazione dell'io [1989], Armando, Roma, 1990
Stuart R. Hameroff M.D.
Professore Emerito, Dipartimento di Anestesiologia e Psicologia, Direttore del Centro sugli Studi della Coscienza, Università dell’Arizona, Tucson, Arizona. Vedi il modello di coscienza 'Orch OR'  di Penrose/hameroff. Informazioni su Penrose a pag 30 di questo stesso numero.

http://www.quantumconsciousness.org/ -

Ludwig Wittgenstein(1889-1951) è uno dei più influenti filosofi del secolo ventesimo

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